醫(yī)保基金是全體參保人的共同財(cái)富，更是重病患者延續(xù)生命的希望。然而，近年來(lái)，一些不法分子卻將黑手伸向了那些身患重癥、亟待救治的患者的救命錢，意圖通過欺詐等方式從醫(yī)保基金中獲取非法利益。近日，就有多家知名藥店、企業(yè)被曝光存在將“醫(yī)保卡”變?yōu)橘?gòu)物卡的違法行為。
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對(duì)此，北京市石景山區(qū)人民法院提醒，相關(guān)各方應(yīng)嚴(yán)守診療邊界，嚴(yán)格遵循“對(duì)癥診療、按需就醫(yī)”原則，杜絕過度診療、虛開藥品等行為，規(guī)范處置剩余處方藥，嚴(yán)禁違法轉(zhuǎn)賣開具的醫(yī)療藥品。持卡人應(yīng)謹(jǐn)慎妥善保管使用醫(yī)保卡，杜絕“借卡共用”，并認(rèn)準(zhǔn)正規(guī)渠道購(gòu)藥，拒絕上門推銷、朋友圈代購(gòu)等非正規(guī)途徑，遇可疑情況及時(shí)向市場(chǎng)監(jiān)管部門或醫(yī)保部門舉報(bào)。
醫(yī)保藥品不是搖錢樹莫倒賣
人民群眾合理使用醫(yī)保購(gòu)藥不僅關(guān)乎個(gè)人權(quán)益，更維系著整個(gè)醫(yī)療保障體系的穩(wěn)定運(yùn)行，每個(gè)人規(guī)范使用醫(yī)保，既是對(duì)自身健康保障的負(fù)責(zé)，也是守護(hù)社會(huì)公平正義的責(zé)任。但是，石景山法院從幾起醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保案件中發(fā)現(xiàn)，因各種利益的誘惑，有人打上了醫(yī)保基金的算盤，利用醫(yī)保卡虛開藥品進(jìn)而轉(zhuǎn)賣牟利。
2020年至2023年，楊某利用自己能夠享受特殊疾病醫(yī)保待遇的便利，通過虛構(gòu)用藥需求、重復(fù)掛號(hào)就診等方式，在多家醫(yī)院超量購(gòu)取醫(yī)保藥品，隨后以低價(jià)轉(zhuǎn)賣給收藥中間人，非法獲利兩萬(wàn)余元。
“正是受到‘藥販子’的利誘，楊某將虛開藥品轉(zhuǎn)賣給中間人，殊不知這種行為已構(gòu)成違法。”法官表示，法院審理此案后，認(rèn)定楊某的行為構(gòu)成詐騙罪，對(duì)其判處了有期徒刑。法官解釋，在此類案件中，部分參保人員利用醫(yī)保卡虛開各類藥品后轉(zhuǎn)賣牟利，雖然藥品是用自身部分錢款進(jìn)行購(gòu)買，轉(zhuǎn)賣價(jià)格一般低于市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格，但本質(zhì)是以非法占有為目的騙取國(guó)家醫(yī)保基金，涉嫌詐騙罪。根據(jù)我國(guó)刑法規(guī)定，詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的即入刑，詐騙數(shù)額特別巨大的，最高可處十年以上有期徒刑或無(wú)期徒刑。
“當(dāng)然，‘藥販子’的行為同樣構(gòu)成違法。”法官指出，“藥販子”往往以“高價(jià)回收閑置藥品”為幌子，誘導(dǎo)患者超量開藥后低價(jià)收購(gòu)，或者勾結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員，獲取患者信息后，通過虛假病情診斷套取醫(yī)保藥品，這已經(jīng)成為醫(yī)保詐騙犯罪鏈條的重要環(huán)節(jié)，也是引誘欺詐騙保犯罪的重要因素。根據(jù)我國(guó)刑法，職業(yè)“藥販子”若明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品而非法收購(gòu)、銷售，數(shù)額在五萬(wàn)元以上的，應(yīng)以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品，進(jìn)而非法收購(gòu)、銷售，符合刑法第二百六十六條規(guī)定的，以詐騙罪定罪處罰。
據(jù)介紹，當(dāng)前非法倒賣醫(yī)保騙保藥品犯罪已經(jīng)形成利益網(wǎng)和黑灰產(chǎn)業(yè)鏈，職業(yè)“藥販子”誘騙參保人套刷藥品、回收藥品、物流寄藥、轉(zhuǎn)手賣藥等環(huán)環(huán)相扣，部分“回流藥”正是通過這一渠道完成交易，將導(dǎo)致醫(yī)保基金遭受損失，損害全體參保人的利益，相關(guān)藥品質(zhì)量也難以保證。
嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保
醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為守護(hù)公眾健康的重要防線，承載著救死扶傷的神圣使命，是社會(huì)保障體系中不可或缺的一環(huán)。然而，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻在利益驅(qū)使下淪為了騙保的“據(jù)點(diǎn)”。
劉某等人在投資經(jīng)營(yíng)某民營(yíng)醫(yī)院期間，就組織形成了一個(gè)層級(jí)清晰、分工明確的犯罪集團(tuán)。他們招募聯(lián)絡(luò)員深入基層，以“免費(fèi)治病、免費(fèi)接送、免費(fèi)吃飯、免費(fèi)住院、出院送現(xiàn)金或藥品”等為誘餌，組織大量城鄉(xiāng)醫(yī)保持卡人進(jìn)行虛假診治和住院。該犯罪集團(tuán)在長(zhǎng)達(dá)8年的時(shí)間里，通過虛假宣傳、虛開藥方、虛增售藥、虛假住院等手段系統(tǒng)性地“空刷”醫(yī)保卡，騙取醫(yī)保基金高達(dá)1億余元，數(shù)額特別巨大。最終，法院以詐騙罪對(duì)劉某等人判處有期徒刑十三年至無(wú)期徒刑不等的刑罰。
“為了增加收入，部分醫(yī)院虛構(gòu)診療項(xiàng)目、虛開藥品費(fèi)用，甚至誘導(dǎo)患者偽造病歷資料，通過虛假就醫(yī)方式違法套取醫(yī)保基金。”法官指出，此類有組織的騙保犯罪危害極大，涉案醫(yī)院實(shí)行“企業(yè)化運(yùn)作”，將救死扶傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)異化為騙取醫(yī)保資金的“提款機(jī)”，這種系統(tǒng)性、規(guī)模化的詐騙行為，不僅直接造成醫(yī)保基金巨額損失，更嚴(yán)重破壞了醫(yī)療保障制度的公平性和可持續(xù)性。此類犯罪屬于有組織、有預(yù)謀的醫(yī)保騙保行為，幕后組織者、職業(yè)騙保人等關(guān)鍵人物對(duì)犯罪集團(tuán)起著決定性作用，因此也是打擊的重點(diǎn)對(duì)象。
石景山法院建議，監(jiān)管部門應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，強(qiáng)化醫(yī)保藥品處方審核監(jiān)管，完善醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)，建立處方或病歷回溯核查機(jī)制等，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)開藥等行為。
日用品成醫(yī)保“薅羊毛”對(duì)象
除了倒賣藥品，還有的藥店和持卡人把醫(yī)保當(dāng)成了“薅羊毛”的工具。部分企業(yè)為了使商品可以刷醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行支付，將牙刷、面膜等非醫(yī)療用途的產(chǎn)品申請(qǐng)為醫(yī)療器械，以此規(guī)避生活用品類不能刷醫(yī)保卡的問題。有媒體調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在某連鎖藥店購(gòu)買的屬于第一類醫(yī)療器械的“牙科用毛刷”“牙科潔治器”實(shí)際上就是普通牙刷和牙線，經(jīng)過店員證實(shí)，這類產(chǎn)品因納入了醫(yī)保支付范圍，所以打上了醫(yī)用名稱。
此外，一些藥店在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上通過直播等方式公然宣傳所謂的“醫(yī)保卡薅羊毛攻略”，博主們肆意分享在藥店里刷醫(yī)保卡支付購(gòu)買牙線、牙刷、洗臉巾、護(hù)膚品等日用品的經(jīng)驗(yàn)，將醫(yī)保卡里的錢當(dāng)零花錢用。
“薅羊毛”的背后，藏著侵蝕醫(yī)保基金的巨大隱患。法官表示，根據(jù)我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于支付參保人員的醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用；《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，禁止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。根據(jù)規(guī)定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，除了退回相應(yīng)騙保金額外，還面臨著兩倍以上五倍以下罰款、暫停相關(guān)醫(yī)藥服務(wù)和吊銷職業(yè)資格等處罰。
法官表示，醫(yī)保持卡人應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保基金保護(hù)意識(shí)，共同維護(hù)國(guó)家醫(yī)保基金安全，切莫因一點(diǎn)小利，將醫(yī)保卡當(dāng)成“購(gòu)物卡”，用救命錢兌換日用品；更不要輕信“藥販子”的回收誘惑，將多開、虛開的藥品轉(zhuǎn)賣牟利，“每一次違規(guī)使用醫(yī)保卡，都是在侵蝕全社會(huì)的健康保障根基，守好個(gè)人醫(yī)保卡就是守護(hù)千萬(wàn)家的救命錢，依法依規(guī)使用醫(yī)保，既是對(duì)自己負(fù)責(zé)，更是對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)”。
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